A Queda em Vinhedo e as Vítimas de MS
Um avião da Voepass que caiu em Vinhedo (SP), resultando na morte de 4 passageiros com ligações a Mato Grosso do Sul, foi provocado por uma complexa cadeia de 19 fatores. A investigação do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) detalhou falhas de manutenção, decisões da tripulação, condições meteorológicas, problemas na cultura de segurança da empresa e deficiências na fiscalização da Anac (Agência Nacional de Aviação Civil).
O relatório final sobre a queda do voo 2283, ocorrida em 9 de agosto de 2024, foi divulgado nesta quinta-feira (23) pelo órgão investigativo da FAB (Força Aérea Brasileira). A aeronave ATR 72-500, que decolou de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP), perdeu o controle e caiu em um condomínio residencial em Vinhedo. Todas as 62 pessoas a bordo faleceram.
Entre as vítimas estavam o policial rodoviário federal Hiales Carpine Fodra e sua esposa, Daniela Schulz Fodra, ambos com atuação em Mato Grosso do Sul. Também morreram a fisioterapeuta Kharine Gavlik Pessoa Zini, formada pela Uniderp em Campo Grande, e Laiana Vasata, ligada à família Bigolin, cujo grupo empresarial teve operações na Capital por 30 anos.
Falhas Repetidas no Sistema de Degelo
O relatório destacou falhas no sistema de degelo (Airframe De-Icing) em três voos consecutivos antes do acidente. A primeira pane ocorreu na noite anterior à tragédia, durante um voo entre Guarulhos e Ribeirão Preto (SP), em condições propícias à formação de gelo. Os pilotos reinicializaram o equipamento três vezes, infringindo o limite de uma tentativa permitido pelo manual do fabricante e pelas regras da empresa. Mesmo com a persistência da falha, o problema não foi registrado no diário de bordo, sendo comunicado apenas verbalmente a um mecânico.
Na manhã do acidente, o avião deixou Ribeirão Preto rumo a Guarulhos, e o sistema de degelo voltou a falhar devido à detecção de condições de formação de gelo. Mais uma vez, a pane não foi registrada no diário de bordo após o pouso.
No voo seguinte, de Guarulhos para Cascavel, com a mesma tripulação que viria a falecer horas depois, ocorreu a terceira falha. A aeronave emitiu alertas de desempenho degradado e necessidade de aumento de velocidade, indicando que estava operando abaixo da velocidade mínima calculada para as condições de gelo.
Equipamentos com Restrições e Falhas de Manutenção
A investigação revelou que a aeronave foi liberada para voo no dia do acidente com 10 itens na MEL (Minimum Equipment List), lista que permite a operação com equipamentos inoperantes sob certas condições. Entre eles, estava o limpador de para-brisa, cujo mau funcionamento, diante da previsão meteorológica, impedia a liberação da aeronave.
Foram encontradas ainda falhas no controle de prazos de manutenção, liberações técnicas irregulares, falta de supervisão e uso de peças de outras aeronaves. A ausência de registros formais das panes impediu que a manutenção tomasse as medidas necessárias para mitigar os riscos.
Os 19 Fatores Contribuintes e a Cultura da Empresa
O Cenipa analisou 19 fatores, dos quais 16 foram classificados como contribuintes e três como indeterminados. Entre os fatores que contribuíram para a queda estão decisões da tripulação, como a redução da atenção durante o voo devido a conversas não relacionadas à condução da aeronave, e o aumento do ângulo de ataque por manobras no comando. A decisão de manter o voo em um nível de altitude com previsão de gelo severo também foi apontada.
A repetição de avisos e alarmes em voos anteriores gerou complacência entre os pilotos, reduzindo a vigilância. O alerta de baixa velocidade (Cruise Speed Low) era tratado com pouca importância. No voo do acidente, oito alertas desse tipo foram emitidos, além de outros de desempenho e aumento de velocidade. Os pilotos tiveram apenas 13 segundos entre o último alerta e a perda de controle.
A cultura organizacional da Voepass foi apontada como um fator contribuinte, marcada pela informalidade e baixa adesão aos princípios de segurança de voo. A atuação da Anac também foi considerada, pois auditorias anteriores já haviam detectado não conformidades na empresa.
O relatório do Cenipa tem caráter preventivo, buscando identificar vulnerabilidades para evitar acidentes semelhantes. Uma investigação paralela pela Polícia Federal apura eventuais crimes relacionados ao caso.
